1. Identification du praticien

Je soussigné(e), Patricia Descout Chanedeau,
Sophrologue – Nom commercial : Ma Bulle Singulière Sophrologue,
exerçant en tant que micro-entrepreneure, SIRET n°99539712200012

propose des séances de sophrologie principalement en visioconférence, accessoirement à domicile au siège et en itinérance.

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2. Nature de la sophrologie

La sophrologie est une méthode d’accompagnement au mieux-être qui utilise :

• la respiration,

• la détente corporelle,

• des exercices doux de relaxation,

• la visualisation positive.

Elle vise à favoriser :

• une meilleure conscience de soi,

• la régulation du stress et des émotions,

• la régulation du sommeil

• la régulation de la douleur

• l’autonomie dans les pratiques de bien-être.

La sophrologie :

• ne constitue pas un acte médical,

• ne remplace pas un suivi médical, psychologique ou psychiatrique,

• ne permet pas de poser un diagnostic,

• ne modifie aucun traitement médical.

La sophrologie est contre-indiquée pour les personnes psychotiques (schizophrénie notamment).

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3. Cadre des séances

Les séances :

• se déroulent en visioconférence, au cabinet (domicile/ siège), à domicile (du client), en itinérance

• sont individuelles, famille, collectives

• durent le temps prévu lors de la prise de rendez-vous.

Je comprends que :

• je suis libre de participer ou non aux exercices proposés,

• je peux interrompre un exercice à tout moment, sans justification,

• je peux exprimer un inconfort, une fatigue ou un besoin de pause.

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4. Public neuro-atypique

L’accompagnement est adapté aux personnes :

• TSA (Troubles du spectre autistique)

• TDAH (Trouble du Déficit de l’attention avec ou sans hyper-activité)

• DYS : Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dysorthograhie, dyscalculie, dysgraphie) et troubles de la coordination (dyspraxie)

• HPI,

• Hypersensibles

• Proches aidants

• Toute personne concernée

Je comprends que :

• les exercices peuvent être ajustés à mon rythme,

• mes particularités sensorielles, émotionnelles ou cognitives sont respectées,

• ma sécurité émotionnelle est prioritaire.

Je m’engage à signaler, dans la mesure du possible, toute difficulté ou sensibilité particulière.

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5. Responsabilité et engagement personnel

Je reconnais que :

• ma participation est volontaire,

• je reste responsable de mon implication dans les exercices,

• l’utilisation des techniques en dehors des séances relève de ma responsabilité personnelle.

Je comprends que la sophrologue ne peut être tenue responsable :

• de l’usage que je fais des exercices en dehors des séances,

• de décisions personnelles prises dans ma vie quotidienne.

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6. Confidentialité

Je suis informé(e) que :

• les échanges et informations partagés durant les séances sont confidentiels,

• les données personnelles sont protégées conformément au RGPD,

• la confidentialité ne peut être levée qu’en cas d’obligation légale.

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7. Séances en visioconférence

Je reconnais être responsable :

• de ma connexion internet,

• de mon matériel informatique,

• de disposer d’un espace calme et sécurisé pour la séance.

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8. Consentement

☐ Je déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus.
☐ J’ai compris la nature, le cadre et les limites de la sophrologie.
☐ J’accepte de participer librement et en toute conscience aux séances de sophrologie proposées par Ma Bulle Singulière Sophrologue.

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Pour les mineurs (à partir de 15 ans)

Je soussigné(e), représentant légal de l’adolescent(e),
autorise sa participation aux séances de sophrologie en visioconférence et reconnais avoir pris connaissance du cadre décrit ci-dessus.

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9. Signature

Nom et prénom du client : ............................................................
Date : ............................................................

Signature du client :
(Signature du représentant légal pour les mineurs)

Signature de la sophrologue
Patricia Descout Chanedeau
Ma Bulle Singulière Sophrologue

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